{"id":10162,"date":"2020-06-26T16:01:52","date_gmt":"2020-06-26T21:01:52","guid":{"rendered":"http:\/\/cienciauanl.uanl.mx\/?p=10162"},"modified":"2020-06-30T11:11:32","modified_gmt":"2020-06-30T16:11:32","slug":"iimpacto-epidemiologico-y-clinico-del-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cienciauanl.uanl.mx\/?p=10162","title":{"rendered":"IIMPACTO EPIDEMIOL\u00d3GICO Y CL\u00cdNICO DEL COVID-19"},"content":{"rendered":"

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Javier Ramos Jim\u00e9nez*, Ana Mar\u00eda Rivas Estilla*<\/p>\n

CIENCIA UANL \/ A\u00d1O 23, No.102 julio-agosto 2020<\/p>\n

En diciembre de 2019, una serie de casos de neumon\u00eda de causa desconocida surgi\u00f3 en Wuhan, Hubei, China, con presentaciones cl\u00ednicas muy parecidas a las neumon\u00edas virales. En enero 7 de 2020, el agente etiol\u00f3gico responsable de este cuadro fue identificado como un nuevo betacoronavirus (SARS-CoV-2), distinto del SARS-CoV (2003) y del MERS-CoV (2012), a la enfermedad se le denomina COVID-19; indudablemente este virus nuevo es la primera pandemia del siglo XXI que ha venido a alterar y transformar de manera permanente la vida diaria, econ\u00f3mica, pol\u00edtica y social del mundo, al d\u00eda de hoy (25 de mayo) a nivel mundial se reportan 5,494,954 casos y 345,962 muertes; a nivel nacional, 71,105 casos (con la reserva de que el n\u00famero real es bastante mayor) y 7,633 muertes; en Nuevo Le\u00f3n se reportan 1168 casos y 67 muertes.<\/p>\n

La enfermedad se extendi\u00f3 a los pa\u00edses de la regi\u00f3n: Tailandia, Hong Kong, Corea del Sur, Jap\u00f3n y posteriormente a Ir\u00e1n, Italia, Espa\u00f1a y el resto de Europa; en Am\u00e9rica apareci\u00f3 inicialmente en el estado de Washington y con mayor intensidad en Nueva York, y en el resto de la Uni\u00f3n Americana, siendo EE.UU. actualmente el pa\u00eds con m\u00e1s contagiados, 1,637,456, y muertes, 97,6609, en el mundo, y en segundo lugar Brasil, con 374,898 casos y 23,473 defunciones.<\/p>\n

EL VIRUS<\/h4>\n

Los coronavirus son virus envueltos con un genoma de ARN de polaridad positiva pertenecientes a la familia coronaviridae<\/em> y el orden Nidovirales. Estos virus est\u00e1n ampliamente distribuidos en humanos y otros mam\u00edferos. El SARS-CoV-2 tiene un genoma de alrededor de 30 mil nucle\u00f3tidos y consta de cuatro genes para las prote\u00ednas estructurales caracter\u00edsticas de los coronavirus que se designan con las letras S (homotr\u00edmero de glicoprote\u00edna cuyo ensanchamiento distal de sus pliegues forma las puntas de la superficie), E (peque\u00f1a prote\u00edna de la envoltura), M (prote\u00edna de la matriz que une la envoltura con el n\u00facleo v\u00edrico) y N (fosfoprote\u00edna de la nucleoc\u00e1pside), adem\u00e1s de los ORF (open reading frames<\/em>), que codifican prote\u00ednas no estructurales, incluyendo las enzimas que aparecen durante su ciclo reproductivo intrahospedero. El tama\u00f1o de los viriones de SARS-CoV-2 es de aproximadamente 50-200 nm de di\u00e1metro. La secuencia gen\u00f3mica completa de este nuevo agente est\u00e1 disponible y se han desarrollado diferentes protocolos de detecci\u00f3n cualitativa y cuantitativa para entender la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad.<\/p>\n

Aunque la mayor\u00eda de las infecciones en humanos son leves, las epidemias de los dos betacoronavirus, el del s\u00edndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el del s\u00edndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV), causaron m\u00e1s de 10,000 casos acumulativos en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas, con una letalidad de 10% para el SARSCoV y 37% para MERS-CoV. Los coronavirus que han sido identificados a la fecha podr\u00edan representar s\u00f3lo la punta del iceberg, con potenciales eventos zoon\u00f3ticos nuevos y severos por suceder.<\/p>\n

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Figura 1. SARS-CoV-2 (fuente: cortes\u00eda del Centers for Disease Control and Prevention CDC, Public Health Image Library).<\/p><\/div>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/h4>\n

La respuesta inmune con la que el ser humano se defiende es tanto humoral, formando anticuerpos, como celular, mediada por linfocitos. En los pacientes con enfermedad avanzada con insuficiencia respiratoria y falla de m\u00faltiples \u00f3rganos se ha encontrado que est\u00e1n sufriendo de una tormenta de citosinas, y de hecho algunos tratamientos en estos casos avanzados se basan en usar anticuerpos monoclonales contra citosinas.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/h4>\n

Los m\u00e9todos de diagn\u00f3stico son principalmente moleculares: PCR (polymerase Chain Reaction), que detecta los genes del virus gen E para tamizaje y gen RdRp para confirmaci\u00f3n, el cual no s\u00f3lo es espec\u00edfico, tambi\u00e9n es muy sensible si se toma la muestra en forma adecuada, y los m\u00e9todos basados en la detecci\u00f3n de anticuerpos de tipo IgG (infecci\u00f3n pasada) e IgM (infecci\u00f3n activa), \u00e9stos se comercializan como pruebas r\u00e1pidas, por lo que dura el procedimiento, pero no significa un diagn\u00f3stico inmediato, ya que ser\u00e1n positivas hasta despu\u00e9s de la semana del inicio de los s\u00edntomas, lo cual las convierte en insensibles, dando falsos negativos si se toman en los primeros d\u00edas de los s\u00edntomas.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N CL\u00cdNICA<\/h4>\n

Desde el punto de vista cl\u00ednico, en un inicio se hac\u00eda menci\u00f3n \u00fanicamente a los s\u00edntomas respiratorios, fiebre y malestar general, y se pensaba err\u00f3neamente que 1% era asintom\u00e1tico, cuando en realidad de 35 a 40% de las personas no presenta s\u00edntomas y \u00e9stos ayudan a la propagaci\u00f3n del virus al no ser detectados si no se hacen los estudios correspondientes.<\/p>\n

Por fortuna, en 80% de los que presentan s\u00edntomas, la enfermedad se autodelimita, pero 15% requiere hospitalizaci\u00f3n y 5 a 6% requiere unidades d e cuidados intensivos para recibir ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y manejo integral de pacientes graves.<\/p>\n

El espectro cl\u00ednico incluye, adem\u00e1s, alteraciones en el sistema nervioso, como infartos cerebrales y en coraz\u00f3n, produciendo carditis y arritmias; en la piel, lesiones vesiculares en extremidades; en ri\u00f1\u00f3n, 15% de los pacientes hospitalizados produce insuficiencia y en una fracci\u00f3n de \u00e9stos el da\u00f1o es permanente, con necesidad de hemodi\u00e1lisis; tambi\u00e9n se presenta p\u00e9rdida de olfato, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada y todo un espectro cl\u00ednico a\u00fan por definir.<\/p>\n

En la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, que hasta hace poco se consideraba inmune o con poco impacto, ahora se reconoce un s\u00edndrome parecido a la enfermedad de Kawasaki, el cual es severo y requiere hospitalizaci\u00f3n, incluso ya ha ocasionados algunas muertes.<\/p>\n

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TRATAMIENTO<\/h4>\n

El tratamiento consiste no s\u00f3lo en un medicamento antiviral, si no en un manejo integral de cada caso, ya que se debe hidratar con suero y electrolitos, medicamento con vasopresores para los que tienen la presi\u00f3n arterial baja, anticoagulantes y asistencia ventilatoria mec\u00e1nica para el subgrupo que ya no puede respirar por s\u00ed mismo, por eso es que aunque no se tenga un antiviral efectivo, los pacientes pueden sobrevivir si reciben atenci\u00f3n adecuada, y entre m\u00e1s temprano acuda el paciente a los hospitales, mejor es su pron\u00f3stico.<\/p>\n

Hasta el momento no hay un tratamiento antiviral efectivo y seguro, los medicamentos que se muestran en la tabla est\u00e1n siendo probados en estudios cl\u00ednicos controlados, pero ninguno de ellos es aceptado como tratamiento est\u00e1ndar.<\/p>\n

Uno de los m\u00e1s prometedores, por los estudios publicados recientemente, es el remdesivir, y uno de los m\u00e1s usados inicialmente, y que los estudios han demostrado que no s\u00f3lo es inefectivo si no peligroso, por los efectos colaterales, es la hidroxicloroquina, con o sin azitromicina, por lo tanto no se recomiendan.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha intentado el uso de plasma de personas que han superado la enfermedad; los primeros estudios no mostraron disminuir la mortalidad, al parecer por haberse administrado en etapas muy avanzadas, pero ahora se est\u00e1 intentando administrarlo en etapas m\u00e1s tempranas.<\/p>\n

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Tabla I. Resumen de f\u00e1rmacos activos frente a SARS-CoV-2 y su dosificaci\u00f3n.<\/p><\/div>\n

Hay m\u00faltiples protocolos de investigaci\u00f3n en todo el mundo, incluso en Monterrey hay reclutamiento de pacientes en tres instituciones de salud locales: Hospital Universitario (UANL), Hospital Metropolitano (Secretar\u00eda de Salud) y Hospital San Jos\u00e9 (Tec Salud), estos estudios nos permitir\u00e1n saber si la medida es efectiva y segura.<\/p>\n

Para que el m\u00e9dico utilice estas intervenciones de una manera segura y eficiente hay gu\u00edas internacionales publicadas recientemente por la IDSA (Infectious Disease Society of Am\u00e9rica; ww.idsociety.org\/COVID19guidelines), y por los Institutos Nacionales de Salud (NIH: National Institutes of Health; https:\/\/www.covid19treatmentguidelines.nih.gov\/), las cuales est\u00e1n basadas en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible.<\/p>\n

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PREVENCI\u00d3N<\/h4>\n

Desafortunadamente, en este momento no contamos con una vacuna, pero hay m\u00e1s de 100 abordajes para lograrla a nivel mundial, y por lo menos diez de \u00e9stas ya se encuentran en estudios fase 1 en humanos, pero tendremos que esperar por lo menos ocho a 12 meses para que los prospectos de vacuna demuestren su efectividad y seguridad, as\u00ed como el tiempo para la producci\u00f3n masiva.<\/p>\n

Dentro de las medidas que han demostrado ser efectivas para controlar la propagaci\u00f3n del virus se encuentran el distanciamiento social, en el que se pide a la gente que permanezca en su casa para que el virus no encuentre personas susceptibles y no saturen masivamente los hospitales, como ya ha ocurrido en Italia, Espa\u00f1a y Nueva York; tambi\u00e9n son efectivas el uso de mascarillas protectoras, el lavado de manos frecuente y evitar estornudar o toser frente a otras personas.<\/p>\n

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Sin embargo, para que el distanciamiento social sea efectivo, debe ser implementado tempranamente, ya que al diferirse una o dos semanas disminuye notablemente su efectividad, como se demuestra en la figura 2.<\/p>\n

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Figura 2. En Monterrey, las medidas de distanciamiento social se tomaron tempranamente, por esa raz\u00f3n los hospitales no est\u00e1n saturados.<\/p><\/div>\n

Desafortunadamente, lo logrado se encuentra amenazado por una apertura temprana del aislamiento por presiones econ\u00f3micas y pol\u00edticas, sin tomar las precauciones adecuadas como el contar con pruebas y personal suficiente para un trazado de contactos con la posibilidad de tener rebrotes que obliguen a un nuevo aislamiento m\u00e1s estricto, lo que redundar\u00eda en un mayor da\u00f1o econ\u00f3mico y social.<\/p>\n

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VACUNAS CONTRA EL SARS-CoV-2<\/h4>\n

El objetivo de una vacuna es \u201centrenar\u201d al sistema inmune de una persona para generar una respuesta y as\u00ed combatir al virus y evitar la enfermedad. Todas las vacunas tienen como objetivo exponer al cuerpo a un ant\u00edgeno que no causar\u00e1 enfermedad, pero provocar\u00e1 una respuesta inmune que puede bloquear o matar el virus si una persona se infecta. Los enfoques convencionales que se utilizan para ello por lo general se centran en el uso de virus vivos atenuados o virus inactivados o fragmentados. Se est\u00e1n probando al menos ocho tipos contra el coronavirus, los cuales se basan en diferentes virus o partes virales. Aunque las vacunas candidatas m\u00faltiples se encuentran todav\u00eda en diferentes etapas de desarrollo.<\/p>\n

Despu\u00e9s de s\u00f3lo tres meses, entre los m\u00e1s de 90 equipos cient\u00edficos que est\u00e1n trabajando para desarrollar una vacuna contra el SARS-CoV-2, ya hay seis candidatos en desarrollo avanzado que est\u00e1n realizando ensayos en humanos.<\/p>\n

    \n
  1. Vacuna mRNA-1273-Moderna Therapeutics (Estados Unidos): esta vacuna involucra estrategias de biolog\u00eda molecular. Est\u00e1 basada en un ARN mensajero que producir\u00e1 respuesta de anticuerpos contra la prote\u00edna de superficie (S).<\/li>\n
  2. Vacuna INO-4800-Inovio Pharmaceuticals (Estados Unidos): involucra un dise\u00f1o de inyecci\u00f3n directa de ADN a trav\u00e9s de un pl\u00e1smido (una peque\u00f1a estructura gen\u00e9tica) para que las c\u00e9lulas del paciente produzcan los anticuerpos y as\u00ed combatir la infecci\u00f3n.<\/li>\n
  3. Vacuna AD5-nCoV-CanSino Biologics (China): esta vacuna utiliza como vector una versi\u00f3n no replicante de un adenovirus. \u00c9ste transporta el gen de la prote\u00edna S (spike<\/em>) de la superficie del coronavirus, con la cual se intenta provocar la respuesta inmune para combatir la infecci\u00f3n.<\/li>\n
  4. Vacuna LV-SMENP-DC del Instituto M\u00e9dico Geno-Inmune de Shenzhen (China): es un abordaje centrado en el uso de c\u00e9lulas dendr\u00edticas modificadas con vectores lentivirales.<\/li>\n
  5. Vacuna de virus inactivado (China): este tipo de vacuna requiere producir part\u00edculas de virus en reactores y despu\u00e9s purificarlos para que pierdan su capacidad de enfermar. Utiliza tecnolog\u00eda cl\u00e1sica com\u00fan y la plataforma de producci\u00f3n m\u00e1s experimentada en producci\u00f3n de vacunas.<\/li>\n
  6. Vacuna ChAdOx1 (Reino Unido): vacuna recombinante que utiliza como vector una versi\u00f3n atenuada de un adenovirus del chimpanc\u00e9 que ha sido modificado para que no se reproduzca en humanos.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h4>\n

    Estamos ante un nuevo virus de alta transmisibilidad, con un impacto negativo en lo social, lo econ\u00f3mico y lo educativo, as\u00ed como en la vida diaria de las personas en mayor o menor medida en diferentes pa\u00edses. Se han perdido miles de vidas de incalculable valor, y aunque a\u00fan no se controla, hay miles de trabajadores de la salud atendiendo a la poblaci\u00f3n con gran intensidad en esta crisis.<\/p>\n

    La comunidad cient\u00edfica est\u00e1 aportando opciones terap\u00e9uticas, a la vez que busca una vacuna efectiva; sin embargo, para su control se requiere la colaboraci\u00f3n de la sociedad en el mantenimiento de la distancia social; pues sin esta participaci\u00f3n, perderemos lo ganado con el esfuerzo de miles de personas.<\/p>\n

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